Lettre n° 128 : 4-3-3 ou 4-3-2-1, ou 4-3-1-2 ?

Alors que Roselyne Bachelot s’apprête à déserter l’Avenue Duquesne pour sauver le soldat Domenech, une partie de la France réfractaire à la vuvuzela se passionne encore pour la tactique à déployer sur le terrain médico-social. Les ARS ont-elles vraiment une chance de nous qualifier pour la modernité de la gouvernance en santé ?

Avec nos plus plates excuses à ceux que révulse la métaphore footballistique, analysons donc, puisque l’actualité l’autorise aujourd’hui, les arguments en présence et leur configuration sur le terrain.

En défense, quatre constats qu’on qualifiera d’« incontournables » :
-    une incontestable dynamique des acteurs : trois réunions quasi-simultanées en attestent. 1/ le rafraîchissant duo de Pierre-Jean Lancry (Basse-Normandie) et Christophe Jacquinet (Picardie) devant les hôtes de la rencontre Dessein de l’Université Paris-Dauphine, 2/ la très tonique prestation de Marie-Sophie Desaules (Pays de la Loire) devant ses hôtes de l’Union des Médecins Libéraux réunis en congrès à La Baule ; 3/ la solide prestation de Claude Évin devant le Club des Asclépiades à Paris. Tous ces gens dégagent une foi communicative ;
-    un mode rémunération « incitatif » des directeurs d’ARS, fondé (pour 20%) sur le respect d’objectifs personnalisés (ex. : ramener dans la moyenne nationale le nombre de territoires sous-dotés en MG). Ces objectifs chiffrés figureront en annexe des CPOM¹ prochainement soumis à la signature personnelle des DARS ;
-    un calendrier « volontariste » : les CRSA² seront en place en juillet, les URPS ³ seront opérationnelles avant la fin de l’année, juste à temps pour espérer produire –comme les ARS en ont reçu commande– le PRS⁴ avant l’été 2011. Soit trois schémas authentiquement innovants (prévention, soins ambulatoires et médico-social) pour un seul déjà « balisé » (soins hospitaliers). Là encore peu de place à la palabre ;
-    un consensus implicite sur les objectifs de la Loi HPST . Quoiqu’en disent les contempteurs de la Loi HPST, l’émergence d’un nouveau modèle fait, sur le terrain, l’objet d’une impatience surprenante. Les projets de maisons, ou pôles, de santé pluridisciplinaires se multiplient, les prototypes de télémédecine abondent, et même, à en croire Claude Bronner de la formation Union Généraliste, une région aussi emblématique que la Bretagne s’apprête à présenter une liste… unitaire aux prochaines élections professionnelles du 29 septembre.

Au milieu, des arguments ambivalents, susceptibles d’alimenter l’optimisme ou, au contraire, le doute :
-    la notion de territorialité, dont on ne sait précisément aujourd’hui si le dossier est déjà clos, du fait de la DGOS ⁵, auteur d’une communication « définitive » sur le sujet ;
-    l’absence de fongibilité des enveloppes qui « rétrécit » considérablement la liberté de manœuvre des DARS⁶: pas moyen, concrètement de « flécher » sur le médico-social des gains générés sur le poste hospitalier ce qui apparaît déjà préjudiciable en gérontologie où les EHPAD ⁷pourraient opportunément permettre quelques économies au court séjour ;
-    une méconnaissance sociologique dommageable du secteur ambulatoire par la totalité des exécutifs d’ARS. Dans l’ensemble des régions, il existe bien un axe ARS/ URML , très opérationnel semble-t-il et contrastant singulièrement avec un ECG⁸ national absolument plat. Mais l’ingénierie interne, en capacité de « porter » l’élaboration d’un SROS⁹ ambulatoire, fait cruellement défaut.

En attaque, les véritables leviers qui feront ou déferont le succès de la mission des ARS et dont Alain Coulomb, ancien patron-fondateur de la HAS , a dressé l’inventaire devant les congressistes de La Baule :
-    la crise de la démographie médicale, dont Elisabeth Hubert, chargée d’une mission de « déminage de conflit » par Nicolas Sarkozy considère elle-même qu’elle sera sans doute plus grave et plus précoce qu’attendu. Son seul avantage est qu’elle interdit l’immobilisme dans la totalité des 26 régions. « La pression rend intelligent » soutient Alain Coulomb ;
-    l’aptitude des directeurs d’ARS à réaliser du « sur-mesure » plutôt que d’imposer le prêt-à-porter conçu par le Comité National de Pilotage ( CNP ). Et un mot de la capacité des directeurs à s’émanciper de leur tutelle jacobine; aptitude à la « rébellion » selon le même A. Coulomb ;
-    leur capacité à lancer rapidement des « signaux clairs » à l’ensemble des professionnels, attestant de leur volonté d’une répartition équitable des efforts en l’absence de toute marge budgétaire,… Donner, en d’autres termes, du « grain à moudre » au dialogue régional.

Pour (re) distribuer le jeu au centre ou pour concrétiser (enfin) devant les buts… Cette réforme souffre en fait, comme l’équipe de France, d’un « N°10 » un peu charismatique !

¹ Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens
² Conférences Régionales de la Santé et de l’Autonomie
³ Unions Régionales des Professions de Santé
⁴ Plan Régional de Santé
⁵ Direction Générale de l'Offre de Soins
⁶ Directeurs d'Agence Régional de Santé
⁷ Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes
⁸ Électrocardiogramme
⁹ Schéma Régional d'Organisation Sanitaire

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