Lettre n° 129 : Retard à l’allumage

Charité bien ordonnée, La Lettre de cette semaine s’octroie pour commencer un auto-satisfécit.
Pas d’exultation disproportionnée (ce n’est pas le genre de la maison) mais jubilation quand même pour avoir rassemblé la vingtaine de spécialistes que compte le petit monde de la santé sur la question des maisons de santé pluri-professionnelles (MSP).
Satisfaction donc, mais en même temps acte de contrition. Car toute l’équipe de la Lettre, des rédacteurs qui l’accouchent aux soutiers qui la mettent en page et la diffusent, était à Paris pour cette journée exceptionnelle sur la cosmogonie des MSP. Et pour cette raison, la Lettre est publiée avec 24 heures de retard. Confiteor…
Seulement le temps d’une rotation galiléenne, nous direz-vous.

Oui, une simple rotation, car, sur le dossier des MSP et plus généralement de la médecine de proximité, on ne peut pas encore parler de révolution. Le paysage se présente sous cet aspect chaotique et confus, annonciateur du pire comme du meilleur : un trou noir ou un big-bang salutaire.
Vide sidéral si le rapport que prépare Elisabeth Hubert, venue ouvrir la journée d’hier, n’est pas suivi d’effets. Un peu d’ordre et beaucoup de pragmatisme préconise-t-elle avec des solutions durables car les réformes structurelles ne jouent pas sur le court terme. Mais on connaît le sort des rapports de mission. « Des rapports, il y en a plein les tiroirs du ministère » convient-elle, elle-même, dans un discours réaliste aux antipodes de la langue de bois. A bon entendeur…

Au-delà des invectives d’un Guy Vallancien, plus remonté que jamais contre une médecine traditionnelle à ses yeux condamnée, – constat à vrai dire que ne dément pas vraiment, même s’il s’exprime en langage plus châtié, Jacques Lucas le vice-président du conseil national de l’ordre des médecins – il y avait hier toutes les étoiles naissantes d’une médecine de ville véritablement en mutation : Jean-Michel Mazué, Pierre DeHaas, Philippe Paranque, Jean-François Thébaut… « qu’on le veuille ou non, le soin va s’industrialiser » exhortait le premier devant les seconds qui rentraient comme dans un gant dans le costume d’entrepreneurs.
Médecine « entrepreneuriale », pour remplacer le mot « libéral » devenu obsolète sinon inconvenant. Et ces médecins n’ont pas demandé un sou aux pouvoirs publics pour se lancer dans des opérations financières et immobilières, parfois lourdes, de regroupement de plusieurs professions, associées ou partenaires, pour le meilleur et pour le pire, d’une même entreprise de « production » de soins !
Ce qui au demeurant ne déplaisait pas à Solange Ménival, vice-présidente du Conseil Régional d’Aquitaine (inutile de dire « de gauche » car pour un conseil régional ce serait une tautologie), bouillonnante d’idées et de propositions et intéressée par l’engagement (financier) de cette nouvelle race de médecins, pour ne pas être la seule à payer « le dur ». Car une MSP coûte entre 1 à 2 millions d’euros d’investissement et il n’y a pas de raisons objectives pour que le contribuable paie totalement un outil de production privatif. Sauf alors à rentrer dans une médecine publique (« collectiviste » aurait-on dit en d’autres temps, à l’époque des luttes acharnées contre la médecine dite « de caisse ») avec des médecins salariés de la collectivité territoriale.
Pas un sou des pouvoirs publics donc, affirment en un seul chœur ces médecins courageux, moins par bravade néolibérale que - il faut bien le dire - par méconnaissance aussi des différentes aides publiques accordées par les pouvoirs publics.

Car, pour le moins que l’on puisse dire, les différentes formes d’accompagnement des initiatives de terrain manque de lisibilité et de coordination. Belle cacophonie à vrai dire entre les aides des collectivités territoriales, la logistique conventionnelle de l’assurance maladie et l’Etat désormais incarné par l’ ARS à l’échelon régional.

Commençons par les collectivités territoriales. L’association des régions de France (l’ARF) pourrait bien prendre le modèle d’Aquitaine pour diffuser auprès des élus des collectivités locales un mode d’emploi pour aborder la question des déserts médicaux. La loi préconise un guichet unique. « Nous n’y participerons pas à n’importe quel prix » rétorque Solange Ménival.

Du côté de l’assurance maladie, visibilité réduite. Transition imposée par la loi HPST , le FICQS ¹ est en stand-by en attendant le décret permettant son utilisation par les ARS. Et l’aide prévue par l’avenant 20 de la convention médicale n’a pas fait recette. Quant aux modes de rémunération expérimentaux, il est difficile de savoir s’ils relèvent du risque ou s’ils sont imputables au FICQS, de toute façon reclus « au congélateur » pour quelque temps.
Tous les regards se portent bien évidemment sur les ARS, les novas de la galaxie de la santé. Même Elisabeth Hubert n’échappe pas à ce réflexe pavlovien : « c’est le boulot des ARS » ponctuera-t-elle.

Les ARS sont-elle prêtes ? On en doute. Du côté des états-majors, la direction générale de l’offre de soins ( DGOS ) dans une note très didactique du 22 avril 2010 (que La Lettre s'est procurée), rappelle les dispositions de la loi « concernant le secteur ambulatoire et les soins de premier recours ». Note idéale pour bachoter avant le concours d’entrée à l’ENSP mais bien loin du pragmatisme attendu.
De son côté, le comité de pilotage des ARS au ministère de la santé fixe (propose) aux directeurs généraux des ARS « 10 objectifs et recommandations (…) pour le secteur ambulatoire ». Cette note composée de 7 annexes est le résultat d’une mission « ARS et ambulatoire » confiée par la ministre le 3 février dernier à François Baudier, médecin de santé publique et encore à cette époque directeur de l’ URCAM de Franche-Comté, dont les travaux ont été rendus il y a quelques semaines et adressés il y a quelques jours aux ARS.
Parmi ces notes, une sur la coopération avec les collectivités locales, une autre sur la coopération avec l’assurance maladie, une autre encore sur la mise en place d’un partenariat avec les universités, une quatrième enfin sur les relations avec les URPS . Rafraîchissements indispensables.

A noter une proposition de fiches de poste invitant les ARS à se doter d’un « chef de projet SROS ambulatoire et relation avec les professionnels de santé », d’un « chargé d’études démographie et offre de soins » et d’un « responsable de la cellule régionale d’appui Territoire et Santé ». Ce qui laisserait supposer a contrario que les ARS en seraient actuellement démunies ?!!!...
Bref ! Plein de bonnes intentions mais du retard (inéluctable) à l’allumage que chacun ne souhaite pas symptomatique d’une incapacité plus profonde à accompagner les projets sur les terrains.
Ce qui, comme le demande Elisabeth Hubert, implique une véritable professionnalisation de la conduite de projet.


¹ Fonds d'Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins

PS – Galilée vient d’ouvrir un site d’informations et d’échanges sur le sujet :
www.msp.groupe-galilee.fr

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