Lettre n° 133 : Un décile indocile
Au moment où les Français bouclent leurs valises pour la période la plus paresseuse de l’année, un document a aiguisé notre curiosité cette semaine, portant évidemment la patte de Frédéric Van Roekeghem, celui soumis au conseil de la CNAMTS le 8 juillet dernier et proposant 21 mesures pour optimiser les dépenses de santé.
A vrai dire, ce sont moins les propositions de l’assurance maladie, somme toute assez classiques, qui nous intéressent ici que l’analyse des données et la philosophie sur lesquelles elles se fondent.
Car, constat également fait par la commission des affaires sociales de l’assemblée nationale, la Loi
HPST
a du retard à l’allumage (cf. notre Lettre 129) et les
ARS
déjà bien empêtrées dans la multitude de leurs missions auront peu le loisir de faire de l’original dans la maîtrise des dépenses. Pour preuve : le décret donnant la composition du conseil national de pilotage des agences régionales de santé, sorte de politburo sanitaire sur le modèle de l’état major des armées version ARS, n’est paru au journal officiel que le 8 juillet.
Fort de ses 5 ans de bons résultats (une croissance annuelle des dépenses ramenée à moins de 4%), Frédéric Van Roekeghem (re)prend la main et apparaît comme l’homme de la situation au moment où les comptes sociaux, conséquence de la crise, vont connaître des déficits abyssaux et que, avec un cap fixé unilatéralement à 2,9% en 2011 et 2,8% en 2012 par le président de la République en personne, une période de vaches maigres s’annoncent pour les professions de santé.
Sur fond de grève des pharmacies d’officine (dont l’opportunité à vrai dire ne saute pas yeux), la question est de savoir qui va trinquer.
Nouvelle rassurante pour les généralistes, ce ne sera pas eux. Avec 5 milliards de dépenses sur les 150 milliards d'euros remboursés par l’assurance maladie et une progression de 1,9% par an, voilà une profession suffisamment saignée, que la
CNAMTS
va maintenant choyer. Véritable bras armé de la maîtrise des dépenses, les 15 000
CAPI
constituent une armée de janissaires à vocation évangélique. Et la CNAMTS de proposer tout de go, dans sa 11ème mesure, de généraliser le Capi dans la convention médicale.
Au-delà de cette proposition qui pourrait bien trouver écho dans le PLFSS , la CNAMTS a particulièrement soigné son argumentation sur les « marges d’efficience » et sur les disparités dans les pratiques médicales. En vérité, ce ne sont donc pas des professions qu’elle cible mais des différences « de qualité », à commencer - pierre dans le jardin de la régionalisation - par des différences géographiques difficilement acceptables. « À structure démographique comparable, dit-elle statistiques à l’appui, la consommation de soins varie de 26% entre régions extrêmes ».
Prenant soin de corriger les différences épidémiologiques, la CNAMTS s’interroge sur les différences de coût de traitement d’une région à l’autre, notamment dans la prise en charge des maladies chroniques. Or, les
ALD
(plus de 8 millions de patients en France) expliquent à elles seules 90% de la croissance des dépenses.
Autre flèche de la CNAMTS, celle destinée à la chirurgie dont les différences la conduisent à « s’interroger sur la pertinence des actes dans les départements où le recours est élevé mais aussi à une insuffisance des traitements dans les départements où le recours est faible ».
Les exemples puisés dans le traitement de certains cancers (colectomie, œsophagectomie, pancréatectomie) donnent froid dans le dos : non seulement on observe 3 fois plus d’actes chirurgicaux d’une région à l’autre à population comparable mais on apprend aussi que 60% des établissements qui ont pratiqué ces actes en font moins de 5… par an !
Bref ! Une stratégie inattendue qui vise aussi les prescriptions médicamenteuses, les transports et l’hospitalisation à domicile, niche en forte croissance avec 80 000 patients et dans laquelle les soins palliatifs attirent particulièrement l’attention des limiers de la CNAMTS.
Les caisses ont jusque-là tapé dans le gras : les arrêts de travail, les antibiotiques, les surfacturations, la chasse au gaspi… On fait une moyenne, on met un sabot de 3 sur la tondeuse et l’on coupe tout ce qui dépasse. Efficace certes, mais éphémère. Pour preuve : les arrêts de travail ont dégringolé vertigineusement pour regrimper dès que les caisses ont lâché la pression.
L’assurance maladie change apparemment son fusil d’épaule. De la traque parfois imbécile, ici, d’un décile indocile sur les statines, là, d’un quintile futile sur les génériques, elle s’en prend aux comportements : celui des professionnels qui ne respectent pas les référentiels de bonnes pratiques jusqu’à mettre en danger les patients ; celui des patients si longtemps sacralisés au nom d’une impunité culturellement intouchable.
Pas trop tôt…
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